История Болезни Коклюш
История болезни ОРВИ word УВАЖАЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛИ, ЧАСТЬ МАТЕРИАЛОВ БЫЛА УДАЛЕНА. ПРОСИМ НАПИСАТЬ ЧЕРЕЗ ФОРМУ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ОБ ОТСУТСВИИ НУЖНОГО ВАМ МАТЕРИАЛА. ПРОСТО ПРИШЛИТЕ ССЫЛКУ НА ОТСУТСТВУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ ЧЕРЕЗ ФОРМУ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ. МЫ ВОССТАНОВИМ УТЕРЯННЫЕ ДАННЫЕ. ЗАРАНЕЕ СПАСИБО (125.0Kb) 11-Июл-2011, 10:34 Клинический диагноз: а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести. Б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит. В) Сопутствующие: нет.
Расскажу историю нашей болезни. САМЫЙ ЗАРАЗНЫЙ ПЕРИОД это ПЕРВЫЕ 2 недели болезни, то есть. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый.
Паспортная часть: 1. Дата рождения - г. Возраст – 5 лет 4.
История Болезни Коклюш
Постоянное место жительства: 5. Состоит на учете в детской больнице: да. Посещает ли детский коллектив: да. Время поступления в клинику: г. Кем направлен: СМП 9. Диагноз при поступлении: ОРВИ.
Клинический диагноз: а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести. Б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит в) Сопутствующие: нет. Заключительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит. Жалобы На сухой кашель, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39ºС, отказ от еда, вялость, адинамичность. Anamnesis morbi Настоящее заболевание началось остро, ребёнок заболел г. К вечеру поднялась температура 38,5ºС, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2ºС.
Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39ºС. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol.
Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml.
Ребенок госпитализирован в ГУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. Эпидемиологический анамнез Накануне настоящего заболевания (г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле). Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было.
За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Условия внешней среды: жилищные условия –квартира, в комнате стоит отдельная кровать около окна. За ребёнком ухаживает мать, уделяет достаточно внимания, купание и прогулки регулярно. Детский сад посещает. Режим сна регулярный - ночной сон 8часов, дневной 1-1.5 часа.
Условия питания ребёнка: ребёнок питается 4 раза в день. До болезни аппетит был хорошим. Последние дни ребёнок отказывается от пищи.
Перенесенные заболевания: ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел. Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.
История Болезни Педиатрия Коклюш
Профилактические прививки сделаны по возрасту. Anamnesis vitae Ребенок от 1-й беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений.
На 39-й недели гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричал сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г, рост 52 см.
К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосал активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: Мать 27 лет не работает, Отец 30 лет работает, материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы. Объективное исследование ребенка I Исследование нервной системы Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно.
Сознание – ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение лица страдальческое. Контакт с ребенком найти удалось, но не сразу. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Интерес к окружающему отсутствует. Развитие психики ребенка соответствует полу и возрасту. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая.
Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи сохранен. Кожа обычной влажности, теплая на ощупь. Волосы неломкие, не секутся, участков аллопеции нет.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфатические узлы пальпируются единичные поднижнечелюстные, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Остальные группы не пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет. Костная система без видимых деформаций, болезненности, периоститов нет. Суставы обычной величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация и хруст отсутствует.
История Болезни Диагноз Коклюш
Движения в суставах активные в полном объёме. Позвоночник обычной конфигурации. Остистые отростки паравертебральных зон безболезненны. Подвижность позвоночника нормальная.
Органы дыхания. При наружном осмотре нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. Шея обычной формы, кривошеи нет.
Дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизисто-гнойного характера. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована.
Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Форма грудной клетки бочкообразная, без деформаций и асимметрий. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 30 дых. Движений в минуту.
Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.
При сравнительной перкуссии - перкуторный звук ясный легочный. При топографической перкуссии легких: Высота стояния легочного звука над ключицами: спереди – справа - 3,5см., слева – 4 см. Сзади – на 3 см. Латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон Ширина полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см. Нижние границы правого легкого: по l. Medioclavicularis - нижний край 6 ребра по l.
Axillaries anterior – 7 ребро по l. Axillaries media – 8 ребро по l.
Axillaries posterior – 9 ребро по l. Scapularis – 10 ребро по l. Рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11) Нижние границы левого легкого: по l. Axillaries anterior – 7ребро по l. Axillaries media – 8 ребро по l. Axillaries posterior – 9 ребро по l. Scapularis – 10 ребро по l.
Рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11) Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме. Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких.
Патологических шумов нет. Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Патологических пульсаций не наблюдается. Патологических дрожаний пальпаторно не выявляется. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии на 1,5 см. Площадь толчка ограничена, сила и высота умеренные.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: - верхняя- II межреберье; - правая- на 1,5см кнутри от парастернальной линии; - левая – по среднеключичной линии. Аускультативно ритм сердечных сокращений правильный ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Ритм сердечных сокращений правильный. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту. Пищеварительная система.
Запаха из полости рта нет. Слизистая полости рта и десен обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незарошение твердого неба нет. Язык обычной величины, цвета, сухой, обложенный серо-белым налётом у корня языка. Слизистая глотки гиперемирована, небные миндалины увеличены, без налёта. Глотание свободное.
При осмотре форма живота обычная, не вздут, участвует в акте дыхания. Венозной сети, перистальтики кишечника, напряжения брюшной стенки, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани, видимых объемных образований нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый.
Границы печени по Курлову: - правая средне-ключичная линия 6см; - срединная линия 5см; - левая косая 4см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный до 2-3 раз в день, оформленный, коричневый, без патологических примесей. Мочеполовая система.
Бледность, пастозность, отеки нижних конечностей отсутствуют. Видимых изменений со стороны наружных половых органов нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Зависит от объема выпитой жидкости. Диурез до 8 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.
Антропометрические данные Рост -112см, вес – 20кг, окружность головы -51см. Заключение: физическое развитие ребенка в пределах нормы. Предварительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит. Поставлен на основании:. жалоб при поступлении: на кашель с небольшим отделением мокроты, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39ºС, отказ от еда, вялость, адинамичность;. данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел г.
К вечеру поднялась температура 38,5ºС, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2ºС. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39ºС. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol.
Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в. эпидемиологического анамнеза: накануне настоящего заболевания (г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле). данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос.
Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких.
Патологических шумов нет. План обследования 1) Клинический анализ крови; 2) Биохимический анализ крови; 3) Общий анализ мочи; 4) Кал на яйца глист; 5) Микроскопическое исследование мокроты; 6) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами); 7) Серодиагностика (РСК). Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 1) Клинический анализ крови Эритроциты 4,7.1012/л Гемоглобин 120г/ л Цветовой показатель 0,92 Лейкоциты 12,0.109/л Базофилы 1 Эозинофилы 4 Палочкоядерные 5 Сегментоядерные 55 Лимфоциты 45 Моноциты 9 СОЭ 10 мм/ч 2) Биохимический анализ крови АЛТ (норма 6-40 ЕД/Л) – 16,1 ЕД/л; АСТ (норма 6- 45 ЕД/л) – 27,4 ЕД/л. Общий белок – 69 г/л; Альбумин – 45 г/л; Мочевина- 5,8г/л Билирубин- 8,7 мкмоль/л Na- 135 ммоль/л K- 4,9 ммоль/л Ca- 2,6 ммоль/л 3) Общий анализ мочи Количество 100мл Цвет: соломенно-желтый Реакция: кислая Удельный вес: 1070 Прозрачность: не полная Белок: не обнаружен Эритроциты: 0 в п/зр Лейкоциты: 0-1 в п/зр Цилиндры: 2 4) Кал на яйца глист: не обнаружен. 5) Микроскопическое исследование мокроты Консистенция -вязкая Характер -слизистый Лимфоциты -10 в поле зрения 6) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен. 7) Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках. Дифференциальный диагноз Симптомы Грипп Парагрипп Риновирусная инфекция Респираторно-синцитиальная инфекция Коронаро- вирусная инфекция Реовирусная инфекция Адено- вирусная инфекция Преимущественное поражение респираторного тракта Трахеит Ларингит Ринит Бронхит, бронхиолит Ринит Фарингит Фаринго- тонзилит Начало болезни Острое Постепенное Острое Острое, подострое Острое Острое Острое Интоксикация Выраженная Слабая Слабая Слабая Слабая Слабая Умеренная Катаральный синдром Умеренный Выраженный Резко выраженный Выраженный Резко выпаженный Выраженный Умеренный Температура тела Высокая, до 5 сут.
ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ 01-Дек-2010 09-Авг-2010 04-Июл-2010 25-Май-2010 ВЫБЕРИТЕ РАЗДЕЛ 119 19 4 15 43 0 16 2 0 27 55 32 13 2 15 2 29 22 6 30 4 111 11 86 16 3 3 0 5 45 56 10 28 44 25 109 9 40 19 39 16 35 1 6 20 54 67 9 5 4 3 2 162 27 1 10 7 6 0 116 482 2 259 294 86 56 125 50 Ульяновский медицинский портал © 2018 Внимание! Медицинские книги можно скачать бесплатно исключительно для ознакомления. Все права в отношении мед. Литературы принадлежат их законным правообладателям. Администрация сайта не претендует на авторские права и размещает материалы исключительно для ознакомления, а не ради выгоды. Если вам необходима скачанная книга, то советуем её приобрести в любом книжном магазине, для вашего же удобства. После ознакомления с материалом удалите скачанные электронные мед.
Файлы с вашего компьютера!